李玲：如何让公立医院真正姓“公”（写得很好，值得一看）

李玲 北京大学经济学教授
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前面分析了要真正解决解决“看病贵、看病难”问题，必须有合适的医疗服务体系控制医疗成本(全民医保只能解决一半问题)，而公立医院是实现这一目标现实的需要，也是历史的选择。但是我国现在的公立医院已经徒有“公”名了，因此医改要让公立医院名副其实。那么如何让公立医院归位，名副其实呢？

上一篇我们谈到，导致公立医院名不副实的关键原因有三个：一是政府对公立医院作用的认识不到位，二是政府投入不到位，三是监督管理不到位。接下来就如何通过这三方面的改革让公立医院真正姓“公”，谈一些我们的建议。
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' c8 i: ]( ^- v3 k# W/ a" O! n一、明确公立医院定位：从经济政策到社会政策
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/ v. N* w/ m9 V+ a" }5 M; u政府对医疗卫生事业和公立医院定位不明确，是问题的源头。要推进公立医院改革，首先要在理论、法律和政策上明确公立医院的定位。明确公立医院是政府利用公共资源举办的非营利机构，其资产的性质是非经营性国有资产，目标是改善社会健康绩效，而不是营利和资产增值。
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之前为什么会走一段弯路，违背医疗卫生规律和国际上的通行做法，把公立医院当作一般竞争性领域的企业来对待，原因可归结到一句话：混淆了经济政策和社会政策，或者说只知“经济政策”，不知还有“社会政策”。
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从国际的趋势来看，医疗服务，同教育、社会保障一样，无论从法律框架、政府机构设置、政策设计上，都不是单纯作为“经济政策”，而是“经济政策”和“社会政策”相结合的，“卫生改革”也不是作为“经济改革”的一个附属。从理念上说，其出发点是，卫生、教育、社会保障，是人的基本权利，而不是普通的商品，不仅不能套用一般的市场规律，甚至它们本来就不是经济的一个部门，而是和经济部门并列的社会部门。比如美国管卫生的部，叫做“卫生与人类发展部”。更进一步，健康和教育本来就是市场经济赖以建立的基础，社会部门比经济部门有更加基础性的地位。
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, w3 z8 \6 c# J. g4 d9 q类似的，经济政策和社会政策也是相对独立的两个领域，涉及产品的属性、遵循的原则、追求的目标和运行的方式都有本质的区别，两者相辅相成，社会发展必需有相应经济政策支持，经济发展也必需相应社会政策保障。我国的改革是经济先行的，在很长一段时间里，医疗、教育、养老、住房等社会建设领域的改革，要么照搬经济改革的思路，要么被定位成为经济改革“配合、让路”的角色，而并没有定位于社会建设本身就是社会全面发展的组成部分。

  \& x" ~) T- ]7 G  i3 E这种认识和政策上的偏差，体现在社会政治生活的方方面面。最为明显的是财政部门的定位。现代国家的财政，是为了弥补市场的缺陷而存在的，而我国的财政很大程度上是“经济财政”、“建设财政”甚至“市场财政”，而不是“公共财政”。政府财政大幅度的介入经济建设领域，这在计划经济时代是无可厚非的，各部门都在统一的大框架下运行，但随着我国社会主义市场经济体制的建立，财政却一直没有把投入的重点转换到公共部门和民生领域。在各种研讨会上，很有趣的一个现象是，财政部门常常理直气壮的站出来说，“要充分发挥市场的作用”，这句话本身不错，但是由财政部门说出来，却显得滑稽，因为财政本身就是为了弥补市场缺陷而存在的，如果只要充分发挥市场的作用，会让人觉得似乎要裁撤财政部门才对。

这种“经济政策”和“社会政策”一条腿长一条腿短的状况，直到2007年的十七大，才正式开始解决。十七大报告第一次把“社会建设”和“经济建设”并列成章，首次把医疗、养老、住房、教育和收入分配的内容，从以往的“经济体制改革”部分分离出来，成为完全独立的领域。这种转变表明，在改革开放30年之后，我国已经意识到，除了组织和领导经济建设之外，政府还有另一个重要职能，那就是——抵消和对抗市场力量对社会造成的破坏(这符合20世纪和哈耶克同时代的著名经济史学家波兰尼在其巨著《大转型：我们时代的政治与经济起源》提出的观点)。

& N; H! e  p0 n8 C: P8 o但是，正确的理念要靠严格的执行来落实。搞好公立医院改革的前提是，必须让各级政府都能认识到社会建设的重要性，清楚认识到公立医院的作用和长远意义。在我国，不理顺政府的激励机制，就做不到这一点。因此，必须把人民健康绩效、把医疗服务的公平性纳入政府的政绩考核体系中。这涉及到行政管理体制等很多方面，我们以后详细探讨。

  f# c' M, L$ g2 ^. R7 m二、 保障公立医院投入
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上一篇说过，国际上运行比较好的公立医院，通常是由政府直接购买生产要素，直接补偿人员收入、基础建设等成本，同时通过激励与考核，使得医院和医生把提高质量和控制成本作为主要目标。
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+ {$ l# c% H, S公立医院投入机制改革的主要思路是：增加投入，调整结构，从以间接投入为主转变为以直接投入为主，以“补物”为主转变为“补人”为主。

, h/ Q4 U( y/ d. q- u' J  v& Y(1)整合使用医保资金，探索从间接投入为主转变为直接投入为主。随着医保扩面提高，医保和医院目标不一致的矛盾将更加凸显，医保进一步推高医疗费用的风险已经出现。应对这一问题的办法是，集中合并使用医保资金和政府投入，通过总额预算的方式，按照医院的人员编制、服务范围、服务人群等指标核定投入，直接投入医院，并在此基础上建立总额预算控制的机制，鼓励医院主动节约医疗费用。从我国的经验来看，上海市90年代实行的“总额控制、结构调整”；江苏省镇江市实行的总额预算控制，都是体现了这一思想，比较有效地控制了医疗费用。
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(2)加大投入力度保障公立医院医务人员薪酬，为医务人员提供良好的福利待遇，稳定的工作岗位和事业发展良好平台，调动医务人员实现公益性的积极性。
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(3)要把公立医院的财务管起来。这是一切改革措施的基础，是增加对公立医院财政投入的前提，也是对公立医院进行监督考核的关键手段。建议建立规范透明的公立医院财务制度，公立医院的重大财务收支，要由政府或者政府参加的董事会批准，公立医院的日常财务情况，政府也要进行检查和审计，还要向社会进行公布，接受监督。除此之外，还可以采取向医院派驻会计师等办法。
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/ O: Z# ~6 H1 T9 j' T( o说到保障财政投入，就必须要考虑到底需要多少投入，财政是否承担的起，另外还必须考虑中央和地方的财政责任分配的问题，这些都是在操作中必然面临的问题，我们留待以后具体探讨。

三、强化公立医院治理

( E: e. m8 y- T, b# D6 ^在明确公立医院的定位，加大对公立医院投入的同时，要加强对公立医院的监管。如果不明确这一点，一味增加公立医院投入，那结果可能是舍了孩子也没套到狼。增加投入必须和强化公立医院治理同时进行，主要思路是：理顺管理体制，明确责权关系，加强考核和问责。
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# w' o" ]# X+ H% @) q& Z- v(1)理顺管理体制，明确政府有关部门作为公立医院出资人的职能，通过立法明确政府和医院之间的授权关系，明确政府和医院之间责权划分，对于落实公益性有重大影响的职能由政府掌握，对于人事管理、内部组织、年度预算执行权等微观管理职能下放给医院院长。
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; n; ]/ ^6 N0 U" Y(2)建立“医院院长问责制”。纵观国际经验，美国、英国等许多国家对于公立医院都有严格的考核程序，考核结果与院长和医生的利益有密切关系。例如，英国连续两年考核不合格的公立医院，将会被处于摘牌或者托管的处罚，我国目前虽然许多部门有对公立医院的各种考核，但是一些考核流于形式，考核结果对于医院和院长的利益没有实质性影响，起不到引导和威慑作用，考核指标未充分体现公益性。例如，一些地方还把经营收入、利润率等作为公立医院考核指标，这是违背公立医院定位的。建议建立公立医院公益性考核指标体系，要重点体现费用控制、服务质量、覆盖人群等公益性指标；定期对公立医院进行考核和评级，并且将考核的结果用简单明了的方式广泛宣传，引导患者选择。

2 P8 X) j- c1 D" X(3)改革医院内部运行机制，彻底结束科室承包。不解决这个问题，公立医院就不可能恢复公益性，在健全医院财务和考核制度的同时，应当帮助医院建立内部的考核和激励制度，引导各个科室和整个医院一样，遵循公益性的原则。
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* O. b% R  h' v(4)改革分配制度。提高医务人员的劳动技术收入在总收入中的比例，在考核的基础上拉开一定的收入差距，实行绩效工资制度。
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! S/ t1 S7 e9 @四、公立医院改革的切入点

综上所述，明确定位、保障投入、强化治理是需要解决的关键问题。但公立医院改革千头万绪，不能毕其功于一役。在近期之内，可以从哪些方面下手，使改革尽快取得成效呢？
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" @: S  R/ Q  h; e(一)建立示范性公立医院，让一部分公立医院先公益起来。选择部分地区、或者部分有代表性的公立医院进行试点，集中精力和财力，将其办成真正的公立医院。尤其可以优先在医疗资源比较短缺、就医条件较困难的区县，把公立医院办好。
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(二)建设公立医院信息系统，推动公立医院信息透明。人们对公立医院最担心的问题是，是否会像传统的事业单位一样，出现效率低下、人浮于事的问题。现代信息技术给我们提供了有力的手段解决公立机构的效率问题。发挥现代信息技术在医院管理中的作用，国外已有成熟经验，美国退伍军人公立医疗体系采用信息化后，成为世界上性价比最好的医疗体系。医疗卫生信息系统的作用体现在：可以记录患者多年的病历档案、健康指标，减少患者重复检查，降低医疗费用；可以帮助医生规范诊疗行为、提高医疗质量、监测病人状况；可以帮助监管部门合理调配医疗资源，对所有医院的费用、价格、质量进行全程监控。当前在全国拉动内需、扩大政府投资的条件下，可以集中力量推动公立医院信息系统的建设。

(三)对“医闹”进行专项治理，使得家家医院都成为平安医院。医务人员是公立医院的主体，也是推动改革的生力军。针对目前医务人员的状况，除了改革收入分配制度，确保医务人员的基本待遇之外，还要采取一些实实在在的措施给广大医务人员送温暖、送关怀，调动医务人员参与改革的积极性。通过法律途径和针对“医闹”等行为的专项治理行动，逐渐使得家家医院都成为平安医院，保障医务人员应有的安全工作环境和职业尊严，这是现实中医务人员最为关心的问题之一。

(四)调动医务人员参加公立医院改革的积极性。组织医务人员参与讨论、制定公立医院改革的实施细则。在现实中我们了解到，公立医院出问题，根子在于体制机制，而不是医务人员的个人觉悟和素质，医务人员、尤其是基层医务人员，要求恢复医院公益性，让他们安心工作、发展事业的呼声更高，如果能够把他们的力量组织起来，就将成为公立医院改革的巨大动力。
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. E+ R3 e5 ?3 Q) t! {7 M! ?(五)建立公立医院巡视制度和社会监督制度。公立医院是政府用公共资源举办的医院，除了行政监管之外，还要接受社会监督。可以参照纪检系统和国有企业那样，建立公立医院巡视制度、稽查特派员制度，选聘有关部门的离退休干部、人大代表、政协委员等，组成公立医院巡视机构。同时，要建立公立医院的信息公开和社会监督制度，吸收辖区的居民代表和社会各界，参加公立医院的监督管理。

李玲老师和很多美国“海龟”不同，带回来的卫生经济是政府主导的市场经济。

不错  有思想